膜性糖尿病（membranous nephropathy, MN）是引发成年人（尤其是60岁以上的中所老年人）糖尿病最常见于的类型，约占糖尿病综合征的20%~37%。其中所，约1/3的患儿最终亦会持续发展为终末期糖尿病（end-stage renal disease, ESRD）。发病率及病患在美国政府，MN的发病率约为1200万/每年，易发病年龄为50-60岁，占多数约为2:1。PMN在白人中所极为常见于，其次为亚洲人、黑人和西班牙人。在MN患儿中所，有75%~80%为病症膜性糖尿病（PMN）,剩下20%~25%为原发性膜性糖尿病（SMN）。PMN是一种自身免疫性病因，病患时，不应先筛选患儿是否有促PLA2R / THSD7A促体，若为感染性，则患儿为活动性PMN；若为中性，则需要切片上色测定促PLA2R / THSD7A，若切片上色显示为感染性，则为非活动性PMN。它的病症表现常见于为糖尿病综合征，病变的特征是消化道小球基膜出现多数钉突（嗜银上色），消化道小球毛细血管内壁的增生下有沉积物，静脉曲张＞3.5 g/d和更高脂血症。免疫荧光可见IgG及C3，其中所IgG1和IgG4更高表达。在年龄大于60岁的患儿中所有20%在3周内可能亦会病患出胃癌。病人PMN，IST建议书为首选传统意义的PMN病人新方法从普通人的近来护理开始，其中所之外操纵血压、病人更高血脂症、操纵水肿、更高于蛋白菜肴等。直到患儿促PLA2R／THsD7A促体水平升更高，尿蛋白＞3.5g/24h，有糖尿病综合征的并发症，经过6个月底近来病人而尿蛋白并未提更高时，则不应再考虑积极病人。病人PMN的建议书分作减缓病人（IST）和为首处方。目前，将经6个月底的支持病人后的患儿分作3类，即更高于效用（尿蛋白＜4g/天，消化道小球切片率GFR牢固）、中所度效用（4-8g/天，GFR牢固）或更高效用（＞8g/天，GFR自基线减缓30%）。其中所，大多数更高效用患儿建议进行IST病人。选择病人建议书前要充分再考虑原发性因素，明确PMN的病症病患，同时评估患儿对多种不同病人的效用，最终为患儿选择最合适的病人建议书（三幅1）。三幅1. PMN的病患与病人减缓剂一般分作五类，分别为皮质苯、钙调大脑激酶减缓剂（CNIs）、促线粒体增值苯、哺乳动物磺胺类霉素靶蛋白减缓剂（mTORi）及生物性减缓剂。在EAU读物中所，破例采行CNI（优先选择他克莫司）、霉酚酸类制剂、皮质激素和一种免疫诱导剂（巴利昔单促或者促肿瘤线粒体球蛋白）作为防止消化道移植后排斥的初始处方建议书。其中所，他克莫司兼具更好的效果，故在EAU读物及KDIGO读物中所均破例为CNI一线处方。钙调大脑激酶是T线粒体活化、增殖、发挥作用和诱发线粒体因子的重要限速酶。该苯可以减缓钙调大脑激酶的活性，从而阻断T线粒体活化和线粒体因子（主要是IL-2）诱发。除不应用于器官移植外，CNIs也可用于非器官移植教育领域。在病人病症膜性糖尿病时，CNIs（[CSA]、他克莫司[TAC]）可单独病人也可与对乙酰氨基酚借助于，可提更高重排率、提更高尿蛋白及消化道功能损失，同时减缓PMN患儿促PLA2R促体水平。与线粒体有毒远比，CNIs的优势在于其更更高于的传染及发生率，以及不借助于时单独病人也很好。在不良重排方面，CSA常见于的不良重排与TAC相似，主要有更冠心病、更高尿酸、消化道毒性、消化道脏毒性及等，但TAC程度比较较轻，该药较大见更高血糖。除减缓促PLA2R促体水平外，CNIs苯能直接牢固足下线粒体肌动蛋白管状，从而提更高蛋白质切片。在吲哚/病人失败、前吲哚在体内剂量累积到36g，已经未能环境温度线粒体有毒或出现骨质疏松症的PMN患儿中所，使用CNIs可在12个月底内使80%的患儿达到完全加重或均加重。更有研究声称，TAC为首止痛药病人PMN，比吲哚为首止痛药更能使患儿获利。KDIGO读物也明确指出，如果病症膜性糖尿病患儿漠视止痛药和/或吲哚的过敏反不应，或存在处方禁忌，破例CNI作为病症膜性糖尿病的替代病人建议书（二线处方）。病症不应答及生存率那么，PMN病人后病症不应答重排分作哪些呢？对于无症状的PMN患儿很少进展，通过保守病人，均患儿可自行加重。尿蛋白的严重程度与其生存率相关，大量静脉曲张及静脉曲张不易加重是生存率不良的关键决定因素。同时，测定促PLA2R促体对患儿病人至关重要，促PAR2R促体中性的PMN患儿对减缓病人重排较好。参考文献 1. Cattran DC, Brenchley PE. Membranous nephropathy: Integrating basic science into improved clinical management. Kidney Int 91: 566–574, 2017 2. Salant DJ, Cattran DC.: Membranous nephropathy. Chapter 20. In: Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Ed., edited by Floege J, Johnson RJ, Feehally J., St. Louis, MI, Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2015, pp 239–2513. Kumar V, Ramachandran R, Kumar A, Nada R, Suri D, Gupta A, Kohli HS, Gupta KL, Jha V.: Antibodies to m-type phospholipase A2 receptor in children with idiopathic membranous nephropathy. Nephrology (Carlton) 20: 572–575, 20154. Couser, William G. Primary Membranous Nephropathy[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn, 2017, 12(6):983.5. #36. Howman A, Chapman TL, Langdon MM, Ferguson C, Adu D, Feehally J, Gaskin GJ, Jayne DR, O’Donoghue D, Boulton-Jones M, Mathieson PW.: Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: A UK randomised controlled trial. Lancet 381: 744–751, 20137. Faul C, Donnelly M, Merscher-Gomez S, Chang YH, Franz S, Delfgaauw J, Chang JM, Choi HY, Campbell KN, Kim K, Reiser J, Mundel P.: The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A. Nat Med 14: 931–938, 2008 8. van de Logt AE, Hofstra JM, Wetzels JF.: Pharmacological treatment of primary membranous nephropathy in 2016. Expert Rev Clin Pharmacol16: 1–16, 20169. Cui W , Lu X , Min X , et al. Therapy of tacrolimus combined with corticosteroids in idiopathic membranous nephropathy[J]. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2017, 50(4).10. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group: KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2: 139–274, 2012
