指称本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 外星人超音波 Ivor Lewis 冠圆锥形腹腔癌根治练成的广泛应用. 之中国胸心甲圆锥形腺外科针灸杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080
之中国是世界上冠圆锥形腹腔癌发病率最颇高的地区之一[1]。外科输精管是现阶段治疗法冠圆锥形腹腔癌的值得注意技术手段，也是多学科立体化治疗法的基础[2]。基本上开放日输精管创伤大，围输精管期心肌梗死感染率颇高，练成后恢复时长长[3]。近年来，腔镜超音波冠圆锥形腹腔癌根治练成在针灸渐渐得到广泛应用。相对于基本上开放日输精管，腔镜冠圆锥形腹腔癌根治练成在降高于输精管创伤，缩减练成后疼痛及心肌梗死，加长住院时长等各个方面很强劣势[4]。然而腔镜冠圆锥形腹腔癌输精管操纵相对复杂，学习曲线长[5]，偏爱对于现阶段国际上广泛应用最多的冠圆锥形腹腔癌两切口胸内值得注意练成（Ivor Lewis）这一输精管形式而言，腔镜输精管的二维视野、厚实刚性械以及主短刀必须依靠私人秘书操控照相机等显然给胸腔内肠胃冠圆锥形腹腔值得注意及结节肿瘤捡拾等操纵隙来难于[6]。
乔托外星人的系统作为同类型的超音波输精管的系统，很强 10～15 倍放大的可视化立体练成野、7 个自由活动度的腕以及可大幅提颇高输精管精确度的震颤屏蔽的系统。2003 年外星人首次被用于冠圆锥形腹腔癌的输精管治疗法[7]。现阶段国际上外仍仅有少量的外星人特别设计冠圆锥形腹腔癌根治练成的报导[8-9]。我科自 2015 年 5 年初组织起来外星人特别设计 Ivor Lewis 练成，现总结输精管步骤及。
1 详细资料与步骤
1.1 针灸详细资料和分组
回顾性分析复旦大学医学院附属瑞金医院胸外科 2015 年 5 年初至 2018 年 4 年初行乔托外星人特别设计 Ivor Lewis 冠圆锥形腹腔癌根治练成病患者的针灸详细资料。不仅限于标准化：（1）所有病患者练成前以外行肠胃镜及病理检查确诊为冠圆锥形腹腔之中下段恶性；（2）练成前针灸分阶段分析报告病灶范围外科输精管可无论如何截肢，cT3~4 和/或 N+病患者在病患者及遗属知悉决定前提下行最初特别设计治疗法；（3）所有病患者及遗属练成前以外被询问外星人输精管方案特点及额度并决定接受输精管。考虑标准化：（1）练成前检查分析报告存在颇高危输精管风险或只能耐受输精管者；（2）既往因肠胃良恶性病变行肠胃大部输精管及左胸输精管史病患者；（3）练成前检查考虑下颚肿瘤转到。
根据以上不仅限于及考虑标准化，共有 70 可有病患者不仅限于研究者，其之中男 54 可有、女 16 可有，平以外年龄（62.0±7.6）岁。之中胸段冠圆锥形腹腔 29 可有，下胸段 41 可有。2 可有 cT3N2 病患者决定并接受最初特别设计放化疗后再次分析报告分阶段，降期至 ycT2N0~1，最后接受输精管治疗法。40 可有病患者换用肠胃冠圆锥形腹腔胸内值得注意支架值得注意练成，30 可有病患者换用肠胃冠圆锥形腹腔双层手工艺值得注意。病患者针灸详细资料见表 1。
1.2 输精管步骤
所有输精管以外由同一输精管设计团队在同一外星人输精管操纵的系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下完毕。输精管由胸部和脸部操纵两部分完毕。
胸部操纵：病患者获得腹腔窒息复合，双腔融管呼吸双肺通融，取鼻腔截石位，头顶上高于。胸部切口换用五圆孔法（布 1a）。肚脐圆孔下蚀 2 cm 放于融腹针，确立人工融腹，保持至 12～15 mm Hg 后放于 12 mm trocar 继续做注意到圆孔；30 度照相机看清下任左、左常为战场肋弓下 2 cm 程度分别放于 8 mm trocar 作为 1、3 号机械设计后背操纵圆孔，左胫骨之中线肚脐圆孔上 1 cm 程度放于 8 mm trocar 作为 2 号机械设计后背操纵圆孔；任左胫骨之中线肚脐圆孔上 1 cm 程度放于 12 mm trocar 作为特别设计操纵圆孔。外星人操纵后背自头侧进入经输精管床正前方通到，1 号后背通到超声短刀，2 号后背通到双极电凝腰，3 号后背通到 CADIERE 腰。私人秘书终点站在病患者腿部之间特别设计输精管，经特别设计圆孔顺利完成牵拉、腰夹、吸引和操纵平行挤压支架等操纵。胸部操纵首先以紫花线和 Hem-o-lock V 型号悬吊的系统肝脏，敞开小网膜，沿肝肠胃韧隙侧截肢小网膜此后贲门左侧，将肠胃向任右下角提起，沿肝总腹腔、肠胃任左腹腔及脾腹腔完整捡拾肿瘤，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或用到腔内挤压的环支架离断肠胃任左甲圆锥形腺。基质肠胃后外壁及肠胃底，显露脾脏，处理方式肠胃短甲圆锥形腺。沿距肠胃网膜甲圆锥形腺弓 2 cm 处敞开大网膜，向头侧侵入肠胃结肠韧隙、肠胃网膜任左甲圆锥形腺此后已处理方式肠胃短甲圆锥形腺处会师，并继续基质至贲门任左侧，敞开正中膈肌脚，基质冠圆锥形腹腔下段，与左侧胸腔相通。无论如何基质肠胃此后，沿肠胃小弯侧用挤压的环支架制作柱圆锥形肠胃至肠胃底，柱圆锥形肠胃宽度约 4 cm。冠圆锥形腹腔贲门残端与柱圆锥形肠胃用侧边固定。冠圆锥形腹腔下段纱隙固定并送至左侧胸腔。距屈氏韧隙 30 cm 处继续做空肠穿刺造瘘。
胸腔操纵：病患者取任左侧卧位，前倾 45 度，任左侧单肺通融。脸部切口换用六圆孔法 (布 1b)：左常为战场第 5 肋间放于 12 mm trocar 作为注意到圆孔，确立人工融胸，保持 8 mm Hg，第 3 肋间常为战场、第 7 肋间常为后线及第 8 肋间肩胛线分别放于 8 mm trocar 作为 1、2、3 号机械设计后背操纵圆孔；第 6、第 8 肋常为战场放于 12 mm trocar 作特别设计操纵圆孔。机械设计后背自背侧进入，1 号后背通到电钩或马里兰腰，2 号后背、3 号后背及特别设计圆孔通到装置与胸部操纵十分相似。私人秘书终点站在病患者腹侧特别设计输精管。敞开上结节胸膜，捡拾左喉返回脑部边上肿瘤及脂肪组织。分立并用到挤压的环支架侵入雅腹腔弓。向下基质冠圆锥形腹腔，捡拾隆突下、双侧主支融管边上及冠圆锥形腹腔边上肿瘤。与胸部贯通，牵拉纱条悬吊的系统冠圆锥形腹腔，捡拾任左喉返回脑部边上肿瘤，合理基质冠圆锥形腹腔至胸顶。消化道修复根据值得注意步骤的各有不同分为值得注意支架法和手工艺值得注意法。值得注意支架值得注意形式（布 2）：距上蚀 5 cm 处以电剪离断腰椎冠圆锥形腹腔。将第 7 肋间特别设计圆孔扩大至 3 cm，放于切口保护套，锁住古生物学家，送练成之中的水病理检查切蚀持续性。冠圆锥形腹腔腰椎放于值得注意支架砥钉座，机械设计后背特别设计下继续做紫花缝固定砥钉座。上提柱圆锥形肠胃并从前外壁敞开，私人秘书从特别设计圆孔放于柱圆锥形值得注意支架，从柱圆锥形肠胃前外壁放于并经后外壁接上，在私人秘书及机械设计后背立体化下对合值得注意支架及砥钉座，行冠圆锥形腹腔腰椎与肠胃后外壁端侧值得注意，平行挤压的环支架停止柱圆锥形肠胃残端。手工艺值得注意形式（布 3）：换用外星人特别设计冠圆锥形腹腔肠胃双层手工艺值得注意。首先在上蚀 5 cm 处用到平行挤压停止支架侵入的环腰椎冠圆锥形腹腔，移除古生物学家。以 3–0 倒刺线将冠圆锥形腹腔后外壁肌层与肠胃后外壁带电肌层整年缝，用到电剪将冠圆锥形腹腔残端取下，同时敞开肠胃后外壁，用到 3–0 琪乔线将冠圆锥形腹腔后外壁呼吸道层与肠胃后外壁呼吸道层间歇缝，完毕值得注意口后外壁双层值得注意。用到 3–0 倒刺线分两层分别整年缝肠胃和冠圆锥形腹腔呼吸道层和带电肌层，双层值得注意前外壁，值得注意口以大网膜延展。胸腔冲洗并合理止血后，撤离机械设计后背。胸腔放于 28# 胸腔引流管一根自特别设计圆孔接上，值得注意口边上放于 10# Jackson-Pratt 管自 3 号后背 trocar 圆孔接上。
1.3 围练成期注意到高效率
（1） 围练成期短期针灸：输精管时长、练成之中出血量、之货物运输开胸开腹比率、练成后楼前及 30 d 内致死率、心肌梗死感染率、练成后住院时长。练成后心肌梗死包括值得注意口瘘、腹腔心肌梗死、心甲圆锥形腺心肌梗死、喉返回脑部损伤、脂肪组织胸以及切口感染等。（2）学高效率：古生物学家大小不一、R0 截肢率、总肿瘤及脸部、胸部和双侧喉返回脑部边上肿瘤捡拾数、病理分阶段（换用第8版 UICC-AJCC 冠圆锥形腹腔癌分阶段手册[10]）。
2 结果
2.1 围练成期短期针灸
70 可有病患者以外顺利完毕外星人特别设计 Ivor Lewis 练成，平以外输精管时长（308.7±60.6）min，平以外出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 可有病患者脸部输精管之货物运输开放日（1 可有练成之中恶性血栓形成；另 1 可有胸腔相当严重浸润）。全组无楼前及练成后 30 d 死亡者病可有。24 可有（34.3%）病患者时有发生练成后心肌梗死，其之中值得注意口瘘 6 可有（8.6%），腹腔心肌梗死 7 可有（10.0%），喉返回脑部损伤 6 可有（8.6%），脂肪组织胸 1 可有（1.4%），心甲圆锥形腺心肌梗死 5 可有（7.1%），切口感染 1 可有（1.4%）。练成后之中位住院时长 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。
2.2 学高效率
练成后病理提示 70 可有病患者之中 67 可有（95.7%）为鳞圆锥形巨噬细胞癌（鳞癌），另外有 2 可有（2.9%）腺鳞癌，1 可有（1.4%）鳞癌伴有脑部荷尔蒙成分。平以外大小不一为（3.2±1.5） cm，所有输精管以外为 R0 截肢。2 可有练成前接受最初特别设计放化疗病患者，其之中 1 可有练成后病理无论如何缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 可有练成后病理分阶段为 ypT2N1。练成后病理 0 期 4 可有，Ⅰ期 15 可有，Ⅱ期 28 可有，Ⅲ期 21 可有及Ⅳ期 2 可有。总肿瘤捡拾数为（19.3±8.7）枚，其之中胸部（8.9±6.6）枚，脸部（10.1±5.6）枚，任左喉返回脑部边上肿瘤平以外捡拾（1.5±2.2）枚，左喉返回脑部边上肿瘤平以外捡拾（1.4±1.6）枚（表 3）。
3 辩论
自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次报导了乔托外星人在冠圆锥形腹腔癌输精管之中的广泛应用以来，国际上外主要组织起来了包括冠圆锥形腹腔癌三切口下颚值得注意练成（McKeown[11-12]）、经冠圆锥形腹腔裂圆孔冠圆锥形腹腔输精管[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种外星人特别设计冠圆锥形腹腔癌输精管形式，且报导多见前两种练成式。外星人特别设计 Ivor Lewis 练成因必须顺利完成胸内肠胃冠圆锥形腹腔值得注意等相对复杂操纵，现阶段组织起来较少。经冠圆锥形腹腔裂圆孔冠圆锥形腹腔癌输精管操纵相对容易，但存在结节肿瘤捡拾不彻底等显然[17]。而 McKeown 练成与 Ivor Lewis 练成相比，练成之中喉返回脑部损伤及练成后值得注意口瘘感染率更加颇高[18-19]。我科于 2015 年 5 年初起，在熟练完毕腔镜冠圆锥形腹腔癌 Ivor Lewis 练成基础上组织起来乔托外星人特别设计冠圆锥形腹腔癌 Ivor Lewis 练成。
胸MRI牵头冠圆锥形腹腔癌根治练成广泛应用较早，现阶段针灸广泛应用相当茁壮。Noble 等[20]报导了 53 可有全腔镜冠圆锥形腹腔癌 Ivor Lewis 练成的前瞻性研究者，主要练成后心肌梗死感染率为 24.5%，值得注意口瘘感染率 9%。我之中心信息表明[21]，29 可有全腔镜冠圆锥形腹腔癌 Ivor Lewis 练成的病可有之中，心肌梗死感染率为 12.2%，值得注意口瘘感染率为 3.4%。与全腔镜冠圆锥形腹腔癌 Ivor Lewis 练成相比，外星人特别设计 Ivor Lewis 练成即已广泛组织起来，现阶段仅少量研究者对两者围练成期顺利完成了对比。Park 等[22]报告了 62 可有外星人特别设计冠圆锥形腹腔癌根治练成（6 可有 Ivor Lewis 和 56 可有 McKeown）及 43 可有腔镜特别设计冠圆锥形腹腔癌根治练成（8 可有 Ivor Lewis 和 35 可有 McKeown）的对比研究者，两种输精管形式在输精管时长，心肌梗死感染率等各个方面以外无显着关联性。
现阶段关于外星人特别设计 Ivor Lewis 练成胸内值得注意步骤有多种，各种值得注意步骤的仍存争议。Hodari 等[15]报告了 54 可有换用后外壁值得注意支架值得注意+前外壁手工艺值得注意形式顺利完成消化道修复的病可有，平以外输精管时长 362 min，值得注意口瘘感染率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次报导了外星人特别设计胸内柱圆锥形值得注意支架值得注意技练成，练成后主要心肌梗死感染率 24%，值得注意口瘘感染率为 14%。其设计团队值得注意报导了 100 可有用到此项技练成完毕的外星人特别设计 Ivor Lewis 输精管，该项报导是截至现阶段小得多病可有的报导，结果表明平以外输精管时长由 447 min 加长至 357 min，值得注意口瘘感染率也降高于至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次报导了 16 可有换用双层手工艺值得注意技练成的外星人特别设计 Ivor Lewis 练成，之中位输精管时长 6.1 h，总心肌梗死感染率仅 6.3%，并且无值得注意口瘘时有发生。
我科在外星人冠圆锥形腹腔癌输精管组织起来初期，借鉴腔镜输精管胸内值得注意经验[20]，常规用到值得注意支架值得注意技练成。在外星人特别设计值得注意的过程之中必须私人秘书调整值得注意支架角度以及掌控牵拉柱圆锥形肠胃的方向与幅度，与主短刀护士操控机械设计后背共同立体化完毕值得注意支架对合，对私人秘书立体化要求较高于。此外因机械设计后背遮挡及在狭小的胸腔空间内操纵，减小了值得注意的难度。在逐步组织起来多种外星人脸部输精管包括冠圆锥形腹腔癌根治练成、肺叶输精管、肺段输精管及复杂肺袖圆锥形截肢等输精管过程之中，我们断定外星人输精管的系统在深部狭小区域顺利完成缝、打结及各种精密操纵时很强劣势，并积累了大量的经验。我们从第 37 可有 Ivor Lewis 输精管开始组织起来外星人双层手工艺值得注意练成，并加以改进值得注意技练成，用到倒刺线整年缝等技练成，在确保值得注意精准度的同时加长值得注意时长，拿下了恼火的精准度。
肿瘤捡拾与冠圆锥形腹腔癌病症相关联，是冠圆锥形腹腔癌根治练成之中另一关键步骤[25]。喉返回脑部边上肿瘤是冠圆锥形腹腔鳞癌最常见的转到区域[26]。基本上腔镜冠圆锥形腹腔癌根治练成在捡拾上结节肿瘤过程之中，厚实刚性械因受狭窄肋间隙等受到影响活动度有限，减小了操纵难度。另外还受到二维输精管视野及依靠私人秘书扶镜等受到影响。外星人的系统的多层次腕机械设计后背以及屏蔽震颤等特点使得结节肿瘤捡拾很强劣势。Park 等[22]组织起来的研究者表明，乔托冠圆锥形腹腔癌根治练成在肿瘤捡拾各个方面偏爱是对于上结节区域优于基本上胸腔镜输精管。值得注意，Chao 等[27]都只报导了与基本上腔镜输精管相比之下外星人冠圆锥形腹腔癌根治练成任左喉返回脑部边上肿瘤捡拾数量更加多。上海胸科医院李志刚等[28]组织起来的一项外星人对比胸MRI牵头冠圆锥形腹腔癌根治练成，结果都只表明外星人输精管在双侧喉返回脑部边上肿瘤捡拾各个方面更加有劣势。我们本次的研究者结果也表明外星人冠圆锥形腹腔癌 Ivor Lewis 可捡拾够大数量的结节及双侧喉返回脑部边上肿瘤。
本项研究者报导了外星人特别设计 Ivor Lewis 练成的两种胸内值得注意步骤及短期针灸。研究者尚有一定的显然。第一，本研究者仅限于回顾性并不一定，且入组数量有限，不考虑存在一定的偏倚。第二，由于现阶段乔托外星人输精管额度较高于，本研究者之中不仅限于的对象以外为明了并决定施行外星人输精管病患者，也可能造成一定偏倚。此外，因随访时长较短，长期生存持续性即已在本研究者之中报导。我科现阶段正在顺利完成一项关于外星人特别设计 Ivor Lewis 短期针灸及长期生存率的前瞻性针灸研究者（NCT03140189），会在将来共享证据等级更加颇高的针灸信息。
综上所述，外星人特别设计 Ivor Lewis 练成安全及、十分难于并可达到根治的精准度，获得恼火的针灸。
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